Pages

Sabtu, 21 Mei 2011

Tekanan Darah

Tekanan arteri rata-rata merupakan tenaga utama yang mendorong darah ke jaringan. Tekanan tersebut harus dijaga karena jika terlalu lemah, aliran darah tidak akan adekuat ke organ dan jaringan. Sementara jika berlebih, jantung akan bekerja terlalu keras serta terjadi peningkatan resiko kerusakan vaskular maupun rupturnya pembuluh darah kecil. Tekanan ini ditentukan oleh dua faktor yaitu cardiac output dan resistensi perifer total (TPR).
Karena tergantung dengan cardiac output dan derajat vasokonstriksi arteriol, jika arteriol dalam suatu organ berdilatasi, arteriol di organ lain harus berkonstriksi untuk tetap menjaga tekanan darah yang adekuat. Tekanan yang adekuat tersebut tidak hanya membantu darah untuk terbawa ke organ yang bervasodilatasi, tapi juga ke otak yang tergantung pada volume darah yang konstan. Oleh karena itu, walaupun organ-organ membutuhkan darah secara bervariasi, sistem kardiovaskular selalu menjaga supaya tekanan darah tetap konstan. (1)
Tekanan arteri rata-rata secara konstan dimonitor oleh baroreseptor di dalam sistem sirkulasi. Saat deviasi terdeteksi, respon refleks multiple akan terinisiasi untuk mengembalikan ke nilai normal. Penentuan jangka pendek yang terjadi dalam hitungan detik terjadi karena perubahan cardiac output dan resistensi perifer total yang dimediasi oleh sistem saraf otonom yang mempengaruhi jantung, vena dan arteriol. Jangka panjang, yang terjadi dalam hitungan menit sampai hari, melibatkan penentuan total volume darah dengan memulihkan garam normal dan keseimbangan air melalui mekanisme yang mengatur output urin dan rasa haus.
Berikut adalah faktor-faktor fisiologis utama yang dapat mempengaruhi tekanan darah. (2)
  1. Pengembalian darah melalui vena/jumlah darah yang kembali ke jantung melalui vena. Jika darah yang kembali menurun, otot jantung tidak akan terdistensi, kekuatan ventrikular pada fase sistolik akan menurun dan tekanan darah akan menurun. Hal ini bisa disebabkan oleh perdarahan berat. Pada keadaan tidur atau berbaring dimana tubuh dalam keadaan posisi horizontal, pengembalian darah ke jantung melalui vena bisa dipertahankan dengan mudah. Tapi, ketika berdiri aliran darah vena kembali ke jantung mengalami tahanan lain, yaitu gravitasi. Tedapat tiga mekanisme membantu pengembalian darah melalui vena, yakni konstriksi vena, pompa otot rangka, dan pompa respirasi.
    1. Frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung. Secara umum, apabila frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung meningkat, tekanan darah ikut meningkat. Inilah yang terjadi saat exercise. Akan tetapi, apabila jantung berdetak terlalu kencang, ventrikel tidak akan terisi sepenuhnya diantara detakan, sehingga curah jantung dan tekanan darah akan menurun.
    2. Resistensi perifer. Yaitu resisitensi dari pembuluh darah bagi aliran darah. Arteri dan vena biasanya sedikit terkonstriksi, sehingga tekanan darah diastol normal.
    3. Elastisitas arteri besar. Saat ventrikel kanan berkontraksi, darah yang memasuki arteri besar akan membuat dinding arteri berdistensi. Dinding arteri bersifat elastis dan dapat menyerap sebagain gaya yang dihasilkan aliran darah. Elastisitas ini menyebabkan tekanan diastol yang meningkat dan sistol yang menurun. Saat ventrikel kiri berelaksasi, dinding arteri juga akan kembali ke ukuran awal, sehingga tekanan diastol tetap berada di batas normal.
    4. Viskositas darah. Viskositas darah normal bergantung pada keberadaan sel darah merah dan protein plasma, terutama albumin. Kadar sel darah merah yang terlalu tinggi pada seseorang, sehingga menyebabkan peningkatan viskositas darah dan tekanan darah, sangatlah jarang, akan tetapi masih dapat terjadi pada kondisi polisitemia vena dan perokok berat. Kekurangan sel darah merah, seperti pada kondisi anemia, akan menyebabkan kondisi berbalik dari sebelumnya. Pada saat kekurangan, mekanisme penjaga tekanan darah seperti vasokonstriksi akan terjadi untuk mempertahankan tekanan darah normal.
    5. Kehilangan darah. Kehilangan darah dalam jumlah kecil, seperti saat donor darah, akan menyebabkan penurunan tekanan darah sementara, yang akan langsung dikompensasi dengan peningkatan tekanan darah dan peningkatan vasokonstriksi. Akan tetapi, setelah perdarahan berat, mekanisme kompensasi ini takkan cukup untuk mempertahankan tekanan darah normal dan aliran darah ke otak. Walaupun seseorang dapat selamat dari kehilangan 50% dari total darah tubuh, kemungkinan terjadinya cedera otak meningkat karena banyaknya darah yang hilang dan tidak dapat diganti segera.
    6. Hormon. Beberapa hormon memiliki efek terhadap tekanan darah. Contohnya, pada saat stress, medula kelenjar adrenal akan menyekresikan norepinefrin dan epinefrin, yang keduanya akan menyebabkan vasokonstriksi sehingga meningkatkan tekanan darah. Selain dari vasokonstriksi, epinefrin juga berfungsi meningkatkan heart rate dan gaya kontraksi. Hormon lain yang berperan adalah ADH yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis posterior saat tubuh mengalami kekurangan cairan. ADH akan meningkatkan reabsorpsi cairan pada ginjal sehingga tekanan darah tidak akan semakin turun. Hormon lain, aldosteron, memiliki efek serupa pada ginjal, dimana aldosteron akan mempromosikan reabsorpsi Na+, lalu air akan mengikuti ion Na+ ke darah.

Tekanan Arteri (3)
Tekanan pada aorta serta dalam brachial dan arteri besar lainnya pada manusia dewasa muda bisa mencapai nilai puncak (tekanan sistol) sekitar 120 mmHg selama siklus jantung dan bisa menurun minimal sampai sekitar 70mmHg (tekanan diastol). Penulisan nilai tekanan darah pada pengukuran diawali dengan tekanan sistol diikuti diastol, misalnya adalah 120/70 mmHg. Satu milimeter merkuri sama dengan 16.0/9.3 kPa. Perbedaan antara tekanan sistol dan diastol yang normalnya adalah sekitar 50mmHg disebut dengan tekanan nadi. Sementara itu, tekanan arteri rata-rata adalah tekanan rata-rata pada keseluruhan siklus jantung. Karena sistol lebih pendek daripada diastol, tekanan rata-rata kurang dari setengah tekanan sistol ditambah diastol.Nilanya mendekati nilai tekanan diastol ditambah sepertiga tekanan nadi.
Tekanan darah akan menurun sedikit pada arteri berukuran besar atau sedang karena kecilnya resistensi untuk mengalir. Sementara itu, pada arteri kecil dan arteriol, tekanan darah akan menurun drastis karena di sana merupakan tempat utama resistensi perifer yang melawan pompa jantung. Mean pressure pada ujung arteriol adalah sekitar  30-38mmHg. Tekanan nadi juga akan menurun hingga menjadi 5 mmHg pada ujung arteriol. Besarnya penurunan tekanan bervariasi tergantung apakah arteriol berdilatasi atau berkonstriksi.
Efek Gravitasi
Selain faktor dalam pembuluh darah, ternyata tekanan darah juga bisa dipengaruhi oleh gravitasi. Hal tersebut menyebabkan tekanan pada pembuluh yang berada di atas jantung akan berkurang dan yang berada di bawah jantung akan meningkat. Besarnya efek gravitasi adalah 0.77 mmHg/cm jarak vertikal di atas atau di bawah jantung pada darah dengan densitas normal. Oleh karena itu, pada manusia dewasa yang sedang dalam posisi tegak lurus, saat mean pressure arterial pada jantung sebesar 100 mmHg, mean pressure pada arteri besar di kepala (50 cm dari jantung) adalah 62 mmHg sedangkan tekanan pada arteri besar di kaki (105 cm di bawah jantung), adalah 180 mmHg. Hal yang sama juga berlaku pada tekanan vena.
Tekanan Darah Arteri Normal
Tekanan darah pada arteri brachial pada dewasa muda pada posisi duduk saat istirahat adalah sekitar 120/70mmHg. Karena merupakan hasil dari cardiac output dan resistensi perifer, tekanan arteri dipengaruhi kondisi-kondisi yang mempengaruhi faktor-faktor tersebut. Emosi akan meningkatkan cardiac output dan resistensi perifer. Sekitar 20% pasien hipertensi memiliki tekanan darah yang lebih tinggi saat berada di tempat praktik dokter dari pada di rumah. Saat tidur, tekanan darah normalnya turun sampai 20 mmHg selama tidur. Penurunan ini akan lebih sedikit bahkan tidak ada pada pasien hipertensi.
Ada pendapat umum yang menyatakan bahwa tekanan darah akan naik seiring dengan waktu atau usia, tetapi besarnya peningkatan tersebut tidak menentu karena hipertensi merupakan penyakit yang umum terjadi dan insidensinya meningkat seiring meningkatnya usia. Individu yang memiliki tekanan darah sistol <120mmHg pada usia 50-60 tahun dan tidak pernah mengalami gejala hipertensi, ternyata juga tetap akan mengalami peningkatan tekanan sistol. Peningkatan ini diperkirakan merupakan nilai peningkatan yang normal pada individu. Sementara itu, individu dengan hipertensi ringan yang tidak ditangani menunjukan peningkatan tekanan sistol yang lebih signifikan. Pada kedua kelompok tersebut, tekanan diastol juga mengalami peningkatan, tetapi akan kembali turun pada usia paruh baya ketika kekakuan arteri meningkat. Akibatnya, tekanan nadi akan meningkat seiring dengan usia.
Sirkulasi Kapiler (3)
Pengukuran tekanan dan aliran darah kapiler sulit dilakukan sehingga tekanan kapiler ditentukan dengan memperkirakan jumlah tekanan eksternal yang dibutuhkan untuk menutup jalan kapiler atau jumlah tekanan yang dibutuhkan untuk membuat saline mengalir melewati mikropipet yang disisipkan sehingga ujungnya menghadap akhir dari arteriolar kapiler.
Tekanan kapiler sangat bervariasi , tetapi nilai umum pada kapiler kuku saat tidur adalah 32 mmHg pada ujung arteriolar dan 15 mmHg pada ujung vena. Tekanan nadinya adalah sekitar 5 mmHg pada ujung arteriolar dan 0 pada ujung vena. Kapiler berukuran pendek, tapi darah juga bergerak lambat (sekitar 0.07 cm/s) karena total area potongan melintang kapiler luas. Waktu transit dari arteriolar ke ujung venular pada kapiler berukuran rata-rata adalah 1 sampai dua detik.
Pada jaringan yang sedang berisitirahat, kebanyakan kapiler dalam keadaan kolaps. Pada jaringan yang aktif, metaarteriol dan sfingter prekapiler berdilatasi. Tekanan intrakapiler akan meningkat dan darah mengalir ke seluruh kapiler. Relaksasi otot halus metaarteriol dan sfingter prekapiler disebabkan oleh aktivitas metabolit vasodilator  yang terbentuk pada jaringan aktif.
Setelah terjadi stimulasi bahaya, subtansi P dilepaskan oleh refleks akson yang akan meningkatkan permeabilitas kapiler. Bradikinin dan histamin juga meningkatkan permeabilitas kapiler.
Sirkulasi Vena(3)
Darah mengalir melalui pembuluh darah, termasuk vena, utamanya karena kegiatan pompa jantung. Meskipun begitu, ternyata vena juga dibantu oleh denyut jantung, peningkatan pada tekanan intratorak negatif selama inspirasi dan kontraksi otot skeletal yang mengkompres vena (muscle pump).
Tekanan pada venula adalah 12 sampai 18 mmHg. Pada vena yang lebih besar di luar torak, nilainya bisa turun sampai dengan 5.5 mmHg,. Tekanan pada vena besar di pintu masuk atrium kanan (central venous pressure) rata-rata sebesar 4.6mmHg, tetapi berfluktuasi tergantung respirasi dan kerja jantung.
Tekanan vena perifer, sebagaimana tekanan arterial, dipengaruhi oleh gravitasi. Saat aliran darah mengalir dari venula ke vena besar,kecepatan rata-ratanya akan meningkat mengingat luas penampang cross sectional pembuluh berkurang. Pada vena besar, kecepatan aliran darah hanya seperempat dari pada di aorta, yaitu sekitar 10 cm/s.
Pompa Otot
Pada tungkai, vena dikelilingi oleh otot skeletal dan kontraksi otot tersebut selama aktivitas akan mengkompresi vena. Selain itu, pulsasi dari arteri di dekatnya juga bisa mengkompresi vena. Pada posisi berdiri dan tenang (tidak ada aktivitas tambahan), tekanan vena pada ankle adalah 85-90 mmHg. Timbulnya genangan darah pada vena kaki akan mengurangi pengembaliannya ke jantung sehingga kardiak outputnya akan  menurun, bahkan bisa menyebabkan seseorang pingsan. Kontraksi ritmik otot tungkai selama seseorang berdiri akan menurunkan tekanan vena menjadi kurang dari 39 mmHg dengan menggerakan darah menuju jantung. Pada pasien yang mengalami vena varises, pergerakan darah tersebut akan berkurang karena katupnya tidak kompeten. Meskipun begitu, kontraksi otot tetap akan menghasilkan pergerakan darah ke jantung karena resistensi vena yang lebih besar yang mengarah ke jantung adalah kurang dari resistensi pembuluh darah kecil yang jauh dari jantung.
Efek Aktivitas Pernafasan pada Pengembalian Vena

Adanya aktivitas pernafasan menyebabkan tekanan dalam rongga dada menjadi sekitar 5 mmHg, kurang dari tekanan atmosfer. Sementara itu, saat sistem vena mengembalikan darah ke jantung dari bagian bawah tubuh, darah akan melewati rongga dada dan terekspos dengan tekanan tersebut. Karena sistem vena dari tungkai dan abdomen mendapatkan tekanan atmosfer normal, terjadilah gradien tekanan antara vena di dada dengan vena yang kebih bawah. Hal tersebut akan membantu dalam mengalirkan darah kembali ke jantung. Mekanisme inilah yang sering disebut sebagai respiratory pump.
Pengukuran Tekanan Vena
Tekanan vena sentral bisa diukur secara langsung dengan menyisipkan kateter ke dalam vena besar torak. Tekanan vena perifer berkorelasi dengan tekanan vena sentral pada hampir semua kondisi. Untuk mengukur tekanan vena perifer, sebuah jarum yang ditempelkan ke manomenter berisi saline steril disisipkan ke vena tangan. Vena perifer tersebut sebaiknya sama tingginya dengan atrium kanan (titik tengah diameter dada dari punggun pada posisi supinasi). Nilai yang didapat dalam milimeter saline bisa dikonversi menjadi milimeter merkuri (mmHg) dengan membaginya dengan 13.6 (densitas merkuri). Tekanan normal pada vena antekubiti adalah 7.1 mmHg, lebih tinggi daripada di vena sentral yang hanya 4.6 mmHg.
Perkiraan yang cukup akurat untuk menentukan tekanan vena sentral bisa dilakukan juga tanpa dengan peralatan dengan melakukan pengukuran JVP. Jarak vertikal antara atrium kanan dan tempat vena kolaps adalah tekanan vena dalam milimeter darah.
Tekanan vena sentral berkurang selama tekanan negatif saat bernafas serta syok. Sebaliknya, nilainya akan meningkat pada tekanan positif saat bernafas, tegang, ekspansi volume darah, dan gagal jantung. Pada gagal jantung kongestif atau obstruksi vena cava, tekanan pada vena antecubiti bisa mencapai 20 mmHg atau bahkan lebih.
Pengukuran Tekanan Darah
Tekanan darah hampir selalu dapat dinyatakan dalam milimeter air raksa (mmHg) karena manometer air raksa telah dipakai sejak lama sebagai rujukan baku untuk pengukuran tekanan. Sebenarnya, tekanan darah berarti daya yang dihasilkan oleh darah terhadap setiap satuan luas dinding pembuluh. Tekanan dalam pembuluh sebesar 50 mmHg berarti daya yang dihasilkan cukup untuk mendorong kolom air raksa melawan gravitasi sampai setinggi 50 mm.
Kadang-kadang, tekanan dinyatakan dalam sentimeter air (cm H20). Satu milimeter tekanan air raksa sama dengan 1,36 tekanan air karena berat jenis air raksa adalah 13, 6 kali dari air dan 1 sentimeter adalah 10 kali milimeter. (4)
Metode auscultasi telah menjadi andalan pengukuran tekanan darah klinis selama tekanan darah telah diukur, namun secara bertahap digantikan oleh teknik lain yang lebih cocok untuk pengukuran otomatis. (5)
Metode Auscultasi–Sphygmomanometerer mercury, aneroid, dan hybrid
Hampir 100 tahun setelah pertama kali ditemukan, teknik Korotkoff untuk mengukur tekanan darah terus digunakan tanpa perbaikan substansial. Arteri brakialis tersumbat oleh manset yang ditempatkan di sekeliling lengan atas dan ditingkatkan sampai melebihi tekanan sistolik. Saat manset dikempiskan secara bertahap, aliran darah kembali berdenyut dengan disertai suara yang dapat dideteksi dengan stetoskop yang diletakan pada arteri tepat di bawah manset. Secara tradisional, suara telah diklasifikasikan sebagai 5 tahap: fase I, munculnya suara yang jelas berkaitan dengan munculnya denyut yang dapat dipalpasi; fase II, suara menjadi lebih lembut dan lebih lama; fase III, suara menjadi lebih tajam dan keras; fase IV, suara menjadi teredam dan lebih lembut; dan fase V, suara hilang sepenuhnya. Tahap kelima demikian tercatat sebagai suara terdengar terakhir.
Suara diperkirakan berasal dari kombinasi aliran darah turbulen dan osilasi dari dinding arteri. Ada kesepakatan bahwa awal tahap I sesuai dengan tekanan sistolik meskipun censerung lebih rendah daripada pengukuran langsung intra arteri. Hilangnya suara (tahap V) sesuai dengan tekanan diastolik tetapi cenderung terjadi sebelum tekanan diastolik yang ditentukan oleh pengukuran langsung intra arteri.Pada tahap II dan III, tidak ada tanda klinis yang berarti.
Kisaran perbedaan hasil tekanan darah antara metode auskultasi dengan tekanan intra arterial cukup mencolok. Bahkan, ada yang menyatakan terdapat perbedaan sampai 25 mmHg pada beberapa individual. Setelah terdapat perdebatan apakah yang digunakan sebagai penanda tekanan diastol suara pada fase keempat atau kelima,kini ada konsensus umum bahwa fase kelima harus digunakan, kecuali dalam situasi di mana hilangnya suara tidak dapat dipercaya ditentukan karena suara yang terdengar bahkan setelah deflasi lengkap dari manset, misalnya, pada wanita hamil, pasien dengan fistula arteriovenosa (misalnya, untuk hemodialisis), dan aorta insufficiency.
Pada pasien yang tua dengan tekanan nadi yang lebar, suara Korotkoff mungkin menjadi tak terdengar antara tekanan sistolik dan diastolik, dan terbentuk kembali ketika deflasi manset dilanjutkan. Fenomena ini dikenal sebagai auscultatory gap. Pada beberapa kasus, hal tersebut berkaitan dengan fluktuasi tekanan intraarteri serta pasien dengan kerusakan organ target.Auscultatory gap biasanya bisa dihilangkan dengan meninggikan lengan di atas kepala sebelum pengukuran. Manuver ini mengurangi volume pembuluh darah di tungkai dan meningkatkan aliran untuk meningkatkan suara Korotkoff.
Teknik Oscillometric
Ketika tekanan osilasi dalam manset sphygmomanometer dicatat selama deflasi bertahap, titik osilasi maksimal ternyata sesuai dengan tekanan arteri rata-rata. Osilasi dimulai jauh di atas tekanan sistolik dan berlanjut sampai di bawah diastolik, sehingga tekanan sistolik dan diastolik hanya dapat diperkirakan secara tidak langsung menurut beberapa algoritma yang diturunkan secara empiris. Salah satu keuntungan dari metode ini adalah bahwa transduser tidak perlu ditempatkan di atas arteri brakialis, sehingga penempatan manset tidak kritis. Potensi keuntungan lainnya adalah untuk memonitor saat berada di ambulan karena metode ini tidak terpengaruh kebisingan eksternal (tetapi bukan untuk getaran mekanik frekuensi rendah), dan bahwa manset dapat dilepas dan diganti oleh pasien, misalnya, untuk mandi. Masalah utama dengan teknik ini adalah amplitudo dari osilasi tergantung pada beberapa faktor selain tekanan darah, terutama kekakuan arteri. Dengan demikian, pada orang tua dengan arteri kaku dan tekanan nadi yang lebar, tekanan arteri rata-rata mungkin jauh di bawah nilai sebenarnya. Algoritma yang digunakan untuk mendeteksi tekanan sistolik dan diastolik berbeda dari satu perangkat ke perangkat lainnya dan tidak dibocorkan oleh produsen. Perbedaan antar perangkat telah secara dramatis ditunjukkan oleh penelitian yang menggunakan simulasi gelombang tekanan, di mana suatu tekanan sistolik 120 mmHg tercatat 110 serta 125 mmHg oleh perangkat berbeda. Kerugian lain adalah perekam tersebut tidak bekerja dengan baik selama aktivitas fisik, bila mungkin ada artefak gerakan yang besar.
Pengukuran Invasif (6)
Air raksa dalam manometer air raksa cukup lembam sehingga tidak dapat naik atau turun secara cepat. Oleh karena itu, sangat baik untuk pengukuran yang stabil. Bila dibutuhkan pencatatan tekanan yang berubah cepat, bisa digunakan metode pengukuran lain. Misalnya adalah penggunaan transduser yang akan mengubah tekanan darah dan atau perubahan tekanan yang cepat menjadi sinyal listrik. Kemudian, sinyal listrik tersebut akan dicatat.
Selain itu, tekanan darah memang paling akurat diukur secara invasif melalui jalur arterial. Ukuran tekanan arteri invasif dengan kanula intravaskular mencakup pengukuran langsung terhadap tekanan arteri dengan menempatkan jarum kanula dalam sebuah arteri (biasanya lingkaran di bawah siku, tulang paha, atau tangan).
Kanula harus dihubungkan dengan sistem berisi fluida yang steril, dihubungkan dengan sebiah sensor tekanan alektronik. Keuntungannnya, tekanan secara konstan bisa dimonitor detak per detak dan bisa ditampilkan dalam bentuk gelombang. Mengingat ini merupakan teknik invasif, penggunaannya biasanya terbatas pada pasien yang memang dirawat intensif, binatang, anestesiologi dan penelitian.
Transduser menggunakan membran metal yang sangat tipis dan sangat teregang untuk membentuk salah satiu dinding ruang cairan. Ruang cairan kemudian dihubungkan dengan pembuluh darah yang akan diukur tekanannya melalui sebuah jarum atau kateter. Bila tekanannya tinggi, membran sedikit menonjol ke luar dan bila tekanannya rendah, membran akan kembali ke posisi istirahat.
Pada beberapa tipe sistem pencatat dengan ketepatan tinggi ini, siklus tekanan sampai 500 siklus per detik dapat dicatat secara akurat. Pada pemakaian biasa, digunakan pencatat yang mampu mencatat perubahan tekanan secepat 20-100 siklus per detik.(4)
Teknik ini juga memiliki efek samping yang sering dikaitkan dengan trombosis, infeksi, dan perdarahan. Oleh karena itu dibutuhkan pengawasan yang baik. (6)

Daftar Pustaka
1 Sherwood L. Human Physiology: The Blood Vessel and Blood Pressure. 7thed. Canada: Brooks/Cole Engage Learning; 2010. P. 370-80.
2 Scanlon VC, Sanders T. Essentials of Anatomy and Physiology. 5thEd. Philadelphia: F.A Davis Company; 2007. P. 307-12.
3 Hall JE. Fisiologi Kedokteran. 11th ed. Jakarta: Penerbit EGC;2010.
4 Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong’s Review of Medical Physiology: Cardiovascular Physiology. 23rd ed. Singapore: Mc Graw Hill; 2010. p. 544-50
5 Prickering dkk. Recommendations for Blood Presure Measurement in Humans and Experimental Animals. Diunduh dari http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/ full/45/1/142. Diakses 11 Mei 2011.
6 Ramadhan AJ. Mencermati Gangguan pada Darah dan Pembuluh Darah: Tekanan Darah. Yogyakarta: Diva Press; 2009. P. 34-43
7 Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of Anatomy an Physiology: The Cardiovascular System: The Heart. 12theEd Vol 2. United States: John Wiley&Sons; 2009. P, 738-40, 780.

0 komentar:

Poskan Komentar